山寨探案實錄 終院審訊亡者上訴

1994年,幸凌宇在愛爾蘭貝爾法斯特皇后大學內外全科畢業。
2001年在大嶼山東涌逸東邨逸東商場開醫務所,盧笑娟在診所當助護,月薪七千元。

2004年6月,東華三院與中大社會工作學系,進行「香港青少年濫用咳藥水研究」,結果顯示41.9%受訪青少年曾濫用咳藥水。

濫用咳藥水影響到含可待因咳藥水供應,部份私家醫生向藥廠訂購咳藥水時,被要求捆綁購買其他較少用及較昂貴藥物。

2006年,香港醫學會去信衛生署長,回應是當局不干預藥廠商業決定,建議採用不含可待因,療效較慢的藥物替代。

私家醫生難以購得含可待因咳藥水,有人以火酒稀釋咳藥水,最終釀成醫療事故。

2006年9月4日,楊惠玲帶六歲大兒子到幸凌宇診所看病,助護盧笑娟根據幸淩宇指示,將藥物交給楊惠玲,收取二百三十元。

小童服用一樽呈透明的藥水時,向姊姊透露「我個口好涼,有煙噴出嚟」。
翌日拒絕再服,楊惠玲用舌頭試味,嗅到一股類似酒精味道。

9月5日傍晚,楊惠玲與丈夫帶同藥水到診所,幸凌宇拿起藥水一嗅,即說:「係酒精喎。」
楊惠玲丈夫大喊要報警,幸凌宇說:「如果你報警,我前途就係咁。」
寫信將服過三次藥的男童轉介到醫院,檢查後需留院觀察。

衛生署接到報告,派藥劑師劉家榮到診所調查,檢查購買藥水的單據及各種藥水存放位置,發現火酒另外置於一個趟櫃內。

劉家榮對幸凌宇說,開給病人的撲爾敏藥水,含量似乎較重。
幸凌宇回答說,診所無稀釋藥水習慣,每支藥水來貨份量多,為防倒瀉,護士會先將藥水倒進較小容器,再倒進合適容器分發給病人,分配藥水時,他會在現場監察。

2006年9月6日,晚上十時零六分,衛生署發出新聞公報。

衛生署今日(九月六日)呼籲曾因感冒和咳嗽,向東涌一名私家醫生求診的市民,立即停止服用該名醫生處方的一種收鼻水及抗敏感的透明藥水,及致電衛生署熱線2125 2727。

衛生署今日收到瑪嘉烈醫院的報告,指一名六歲男童在服用該藥水後,口部出現灼熱而於九月五日入院,現時情況穩定。

調查顯示男童因感冒及咳嗽,曾於九月四日向東涌逸東商場,一名私家醫生幸凌宇醫生求診,並於服用該藥後出現有關徵狀。

化驗證實該種收鼻水及抗敏感的透明藥水,含消毒火酒。

衛生署發言人說,曾向該名私家醫生求診,並在服用該藥水後出現不適的病人,應立即看醫生。
他們可致電熱線2125 2727查詢,熱線今日運作至午夜,明日起在辦公時間接聽查詢。

診所會聯絡可能曾獲配此藥的病人,衛生署人員,包括藥劑師及醫生,已到幸醫生的診所作跟進調查。

9月7日早上,幸凌宇醫務所在門口貼出停業一星期告示。

衛生署發出新聞公報後,接到三十一個查詢,三十人說獲幸凌宇處方有問題藥水,其中六人曾服用,部分人聲稱感到不適。

診所職員估計約有五十名病人,曾被處方肇事藥水,多數是兒童。

衛生署人員,包括藥劑師及醫生,到幸凌宇診所跟進,調查是否錯配藥物、是否自行混合藥水、抑或藥水送到診所前已出問題,跟進訂藥數量及診所病人。

衛生署向病人收集一些含火酒的藥水,有藥水的火酒含量高達43%。
調查發現,原裝藥水不含火酒,懷疑在診所內稀釋時發生意外。

幸凌宇(37歲)與診所助護盧笑娟(51歲),其後各被票控一項非法銷售未經註冊藥劑製品。
幸凌宇另被票控四項售賣藥物,擬供人使用、但卻是不宜作該用途罪,兩人都否認控罪。

2008年3月10日,案件在荃灣裁判法院開審。
四名曾服用懷疑「火酒咳藥水」小童家長,由控方傳召到法庭作供,四人的子女各因不同疾病看醫生。

事發後分別找醫生質問、接獲衛生署通知、致電衛生署熱線,得悉子女「食錯藥」。
其中一名兒童服用的藥水,被驗出含有百份之一點一火酒成份。

2008年5月3日,幸凌宇被裁定四項售賣不宜供人使用藥物、一項管有未註冊藥物傳票罪名成立。
助護盧笑娟被裁定一項售賣不宜供人使用藥物罪名成立。

辯方求情時指出,幸凌宇對區內病童作出關懷及診治,盧笑娟目前罹患癌症,要求裁判官輕判。

裁判官分析控辯雙方證供後,估計兩名被告曾「夾口供」,但供詞仍有矛盾。
幸淩宇呈交單據表示涉案藥水從大型藥廠購入,裁判官發現單據上的藥名與藥物不符,採購份量多得不尋常,認為他未坦白交代。

辯方曾指涉案藥水的火酒雜質,可能是清洗膠樽遺下的殘餘物質,裁判官引述專家所言指有關情況可能性不大。

裁判官斥幸凌宇未有誠實向法庭交代事件,從非正式途徑採購藥物,令藥物品質出現風險。
裁判官接納他並非有意開出受污染藥物,事件已令他的前途受損,下令五張傳票共罰款八萬元。
盧笑娟在案中責任較輕微,加上健康情況欠佳,輕判罰款三千元。

幸淩宇其後被醫務委員會罰停牌一年。

幸淩宇與盧笑娟提出上訴申請,2009年5月12日,上訴庭頒布判辭,幸淩宇罰款由八萬元減至四萬五千元,盧笑娟由三千元減至千五元。

幸淩宇與盧笑娟再提出上訴申請,等候上訴期間,盧笑娟不幸因病死亡,代表盧笑娟的律師,引用《人權法》替她上訴。

2010年3月8日,案件在終審法院聆訊。
代表盧笑娟的律師指出,原審裁判官及審理上訴的高院法官,都有對上訴人不公平的地方,要求推翻定罪。

盧笑娟已逝世,但法例無列明死人不可上訴,《人權法》保障被定罪人士有上訴權利,盧笑娟生前沒有放棄或撤回上訴,她有權繼續上訴。

終院法官未對為死人翻案表態,聆訊結束前,特別要求索閱初審時的審訊謄本,法庭押後宣判。

2010年3月26日,終審法院頒布判辭,盧笑娟在上訴期間不幸離世,常任法官包致金考慮到罪名,對死者的聲譽及其家人的感受,認為法律有必要釐清,繼續審理其上訴。

包致金對盧笑娟是否犯法提出質疑,她只在診所打工及協助向病人收錢,無理由質疑醫生會處方不宜服用藥物給病人,如果幫醫生收錢都會墮入法網,法網可能過寬。

除包致金以外的四名法官認為,助護盧笑娟即使只是職員,但她負責入藥、貼標籤,向病人解釋服藥方法,同樣需負刑責。

五名法官都認為,兩人不能以普通法中,「真誠相信藥物適合人用」作抗辯。

終審法院一致駁回幸淩宇的上訴,以四比一大比數駁回盧笑娟上訴。

2011年3月9日,醫務委員會召開紀律聆訊,幸凌宇由律師代表出席聆訊。

代表律師指出,幸凌宇承認處方含火酒藥水及該藥物未經註冊,他由2001年起向有關藥物供應商訂藥,供應商信譽良好,從未質疑藥物未註冊。

藥水樽一直沒有供應商標籤,直至事發時藥水包裝均無改變,強調不知何以藥水會混入火酒。

幸凌宇在事發後已沒有再執業,生計受影響,他受審後亦已受到法律制裁,事件沒有為病人帶來後遺症,希望醫委會輕判。

醫務委員會認為醫生有責任確保處方藥物安全,裁定幸凌宇專業失德,停牌一年。

幸凌宇向上訴庭上訴,2012年1月10日,上訴被駁回。

2012年2月,幸凌宇自行停止執業。
8月28日,幸凌宇發現他的名字,仍在醫生名冊上,未被除牌,即時去信醫委會查詢。

9月14日,醫務委員會刊憲頒停牌令,停牌一年時間由當日開始計算,2013年9月13日才屆滿。

幸凌宇不滿醫務委員會未按法例,在上訴庭判詞發布後一個月刊憲,頒令其停牌令生效,延遲半年才刊憲,對他造成不公平。

11月28日,幸凌宇入稟高院尋求司法覆核,要求將停牌令改為2013年2月13日終止,而非2013年9月13日。

2013年1月9日,法官林文瀚宣布與訟雙方同意,法庭修訂一年停牌令於2013年3月7日屆滿,醫委會須支付幸凌宇的訟費。

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